云南省医保中心主任王艳君解答医保热点问题

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  •     新华网:医疗保险事关民生,但是部分受众对医疗保险的相关政策措施和使用方法缺乏一定的了解。从2017年1月1日起,云南全省各地统一执行了城乡居民基本医疗保险政策。我们邀请到了云南省医疗保险基金管理中心王艳君主任做客新华网,和大家聊聊医保相关话题,为大家答疑解惑。您好,王主任。

        王艳君:主持人好,观众朋友好。

        新华网:首先请王主任为大家普及一下,目前我国的医疗保险制度涵盖哪些险种,各自有什么区别?

        王艳君:医疗保险是我国社会保险的险种之一,经过20余年的努力,城镇职工医疗保险,新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险已经涵盖了全体人民群众,可以说,当前我国已经建成了世界上最大的医疗保障网。就云南省来说,我们三项医疗保险制度,分别于1999年、2003年和2007年开始建立,目前也是涵盖了云南省的全体人民群众。

        新华网:从2017年 1月1日起,云南全省各地统一城乡基本医疗保险政策,也就是说云南的新农合将并入城镇居民医疗保险。到目前为止,推进的情况是怎么样的?

        王艳君:2016年国务院发布了6号文,提出整合城镇居民和新型农村合作医疗保险。这两项保险制度的整合是我国推进医药卫生体制改革,促进社会公平正义,体现城乡管理一体化,城镇居民和农民共同享有同等的医疗保险待遇的一个重大举措。省委省政府研究决定,云南省从2017年开始,进行两项制度的合并,这两项制度合并以后我们将按照统一覆盖范围,统一筹资水平,统一待遇标准,统一基金管理,并且要相应地提高统筹层次等,多项统一的政策来实行城乡居民医疗保险。

        新华网:很多网友比较想了解,云南省医保对特殊病以及慢性病有没有一些新的政策?

        王艳君:城镇职工医疗保险包括城镇居民医疗保险,新型农村合作医疗,主要解决的是参保人因病住院带来的医疗费用负担。在住院待遇的基础上,有一些病种是需要通过门诊长期服药来解决的,所以城镇职工医保,城乡居民医保都在住院的基础上,有相应的慢性病和特殊病的门诊待遇。城镇职工医疗保险的特殊病、慢性病待遇我们在启动这项制度的时候就已经建立了,它是各个统筹区根据当地的疾病谱、多发性的疾病来确定。2013年,云南省人社厅发布了相关的文件,对全省的城镇职工特殊病和慢性病又做了规范。

        第一是病种范围有所扩大。现在执行的特殊病病种和慢性病病种分别是6加26,就是6种特殊病和26种慢性病。特殊病比如说恶性肿瘤就涵盖了所有的癌症。还有肾透析、器官移植、抗排异的治疗等等。这类特殊病的疾病办理了相应的特殊病门诊以后,在门诊参保人就可以享受到住院待遇。26种慢性病比如说高血压,糖尿病等等,这26种慢性病办理以后,就可以定期在门诊用药。

        第二是待遇相对有所提高。比如说慢性病,我们原来一个病种一年门诊拿药的费用是2000块钱,现在统一以后一个病种是2000块钱,每增加一个病种再提高1000块钱,最多就是到5000块钱,就是你多个病种累计以后,一年门诊待遇可以到5000块钱。

        第三是对用药和门诊有一些规范性的管理。比如说慢性病或者特殊病的门诊用药,是要根据病种的治疗需求来用药的。第二对带药量也有所规定,就是说每次带药一般是一周到两周。如果特殊情况,比如说要出差或者行动不便,就需要到经办机构去备案,就可以一次带药超过两周以上。

        新华网:刚刚您提到6加26种病是可以享受这样一些待遇的。6种特殊病和26种慢性病具体是哪些?

        王艳君:城镇职工医保的特殊病病种主要是恶性肿瘤、肾移植、器官移植术以后的抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生性障碍贫血以及血友病6类特殊病。当然6类看着比较少,比如说第一项恶性肿瘤就涵盖所有的癌症。慢性病比如说比较常见的高血压、糖尿病、冠心病、精神病、肝硬化、前列腺增生、甲亢、肝脏综合征、重症肌无力等等,一共有26种。

        新华网:这些特殊病、慢性病的范围是以什么标准或者因素决定哪些能纳入?哪些不能纳入呢? 如何办理?

        王艳君:这6加26种特殊病慢性病的准入是根据云南省的常见病、多发病,由医疗专家推荐出来的。办理方法我们文件里面有相应的规定,比如说高血压或者糖尿病,就要有相应的门诊检查或者住院记录,提供给经办机构,我们医疗保险的经办机构会交给相应的医疗专家进行评审,符合准入条件的,经办机构就会给参保人进行办理,办了以后就可以正常的门诊和用药治疗了。

        新华网:办理的时候需要提供一些什么样的材料,到什么地方去办理?

        王艳君:办理要到参保地的经办机构,比如说昆明市的参保人,就要到昆明市医保中心去办理。不同的病种都有相应的检查单据,或者是医院的证明,或者体检结论、住院结论,这些都可以作为支撑参保人办理病种的的依据。不同病种,需要提供什么样的资料,都可以登录人社厅的网站查询。

        新华网:那么特殊病和慢性病在门诊用药的时候有没有一些规定需要参保人注意的?

        王艳君:首先是要按照治疗的需求,治疗的药品是要对号入座的,这是我们对医保基金管理的一个原则,也是对参保人负责任的一个规定。比如有一些参保人说,我是高血压病的患者,但那两天刚好感冒,为什么就不能用慢性病的待遇?因为特殊病门诊拿药和慢性病的门诊拿药是使用了医保的统筹基金,所以规定相应的病种对应相应的治疗药品。如果参保人是特殊病、慢性病患者,因为其他需要门诊用药的,这个时候就可以使用个人账户上的资金来解决普通门诊的看病问题。

        新华网:城镇职工省级医保账户可购买商业重大疾病险,是2014年推出的一项惠民举措。目前这项举措的实施情况如何?市民如何购买,又能在哪些商业保险机构购买产品?请您再给各位网友具体介绍一下。

        王艳君:使用医保个人帐户的余额购买商业保险,是云南省对个人帐户资金有效使用的一个政策。社会保险也是需要商业保险做一些补充,国家医改,还有我们省医改的相关文件中,都提到了要充分发挥商业保险对医疗保险的补充作用。个人帐户购买商业补充险也是云南省探索的一个路子。目前我们主要是和太平洋保险公司云南分公司合作,推出吉瑞安康和宝宝安康两个险种。这两个险种个人帐户的余额超过1000块钱,就可以利用帐户余额,来给本人或者家属购买,目前除了云南省本级,现在已经推行到13个州市。

        新华网:也就是说个人账户的余额大于1000块钱,就可以用医保卡购买这样的商业保险。

        王艳君:是的。现在这个险种购买还是很方便的,第一可以拨打热线,当地有客服。第二如果是单位组织职工集体办理的,保险公司也可以上门服务。第三,个人也可以到太平洋保险公司的分支机构办理。这两个险种产品参保人投保以后,无论出不出险,最后保险期满以后,第一保费是要全额退还,第二还有10%的利息,所以这两个险种可以有效提高参保人个人帐户的资金使用率。

        新华网:网友比较关心的一点是关于异地就医的问题。云南省在2009年就开始试点省内的医疗保险异地就医,在2011年已经全面铺开了。目前,云南省异地结算就医方面的状况是怎么样?

      王艳君:异地就医即时结算工作,云南省在全国是起步早、工作扎实,也很受老百姓欢迎。云南省在2009年开展这项工作以来,已经实现服务人群的全覆盖,而且这几年异地就医的量是在逐年增加,以去年为例,全省有305万人次的参保人,通过异地就医即时结算平台,享受到异地就医即时结算的便利,结算的金额基金达到了19亿元,换句话说是这305万人次的参保人,异地就医就不用再垫付这19亿元的医疗费,在以往他要拿回去报销,现在不需要了,有效地解决了参保人垫付难、报销麻烦的问题,这是省内的情况。

      省外是在2013年开始跨省的尝试,在2013年实现与广州市异地就医即时结算,到2016年完成西南地区、泛珠三角地区,然后向西北等地区延伸。目前是与四川、重庆、贵州、新疆等16个省区市实现互联互通,或者是签订了合作协议。在今年将进一步加大推进力度,一要跟国家的跨省平台对接,争取实现全国的联网全覆盖;第二,除了原来城镇居民和城镇职工以外,新农合也交由人社部门来服务,就是城乡居民医保的异地就医在2017年我们也要逐步解决。

        新华网:异地就医参保的人能享受哪些待遇?如果是需要异地就医结算的,应该怎么办理呢?

        王艳君:我们在建立异地就医即时结算的时候,提出的理念是参保地待遇、就医地管理。无论是云南省的16个州市,任何一个州市的参保人到异地去看病就医,享受到的医疗待遇、医保待遇,仍然是参保地给参保人的待遇,这主要是体现它的公平性。就医地管理是参保人在异地发生的医疗费用,是由异地的医保经办机构去给就医地的医院结算,这是我们提出的参保地待遇、就医地管理的异地就医即时结算的工作理念。

        新华网:就是去异地就医的时候,直接出示医保卡,然后剩下的事情由医保中心去完成。

        王艳君:是的。那么怎么办理呢?首先参保人要到参保经办机构去备案,比如说异地就医主要是三种类型,第一种类型是比较普遍,就是在当地可能受医疗条件的限制,需要转诊转院到异地。比如说大理的参保人要转诊到昆明来,要由当地治疗的医院提出转诊建议,然后到参保地的医保经办机构去备案,就可以到昆明来转诊转院治疗了。办理了备案以后了,带着医保卡到昆明的转诊医院出示医保卡,医院就有相应的转诊信息,刷卡就是有效的。

        新华网:您刚才讲有三类,另外两类是什么情况?

      王艳君:另外两类是,比如说退休以后异地安置的,或者长期驻外工作,类似这个群体就只需要办理一次异地安置的手续,就可以长期在异地安置地异地就医即时结算了。比如说昆明的参保人,退休以后回曲靖老家,在异地安置的时候,就可以先到昆明的医保经办机构先去办理异地安置,然后就可以在曲靖正常使用医保卡。

       第三类情况,比如说出差临时发生了急诊,或者去旅游的时候发生急诊,这种情况下参保人是不可能提前就去备案的,又需要就医,就可以先电话给参保地的经办机构报告一下,或者也可以委托用人单位或者亲属先到参保地的经办机构去帮你备案,临时开通。

        新华网:那么省外的异地就医和省内的异地就医办理上有区别吗?

        王艳君:省外的异地就医和省内的异地就医,在办理上是没有区别的。其实也是三类人群,比如说从昆明要转诊到广州去,转诊到成都去,这也是要由参保地的医院提出建议,转到异地的医院继续治疗,再到参保地的医保经办机构办理备案,然后就可以到异地的这家医院继续治疗。另外的两种情况也都是一样的。

        新华网:现在云南省内省外开通异地就医的医院有多少?怎么样查询哪家医院支持异地就医?

        王艳君:目前云南省内开通大概有4900家两定机构,4900家两定机构包含了医院和药店,省外有303家,全部都是医院。省内异地就医和省外异地就医,如果说有区别,主要是在个人账户的区别,省内异地就医门诊的拿药个人账户是全省漫游的,不需要办理备案,都可以使用个人账户。省外因为在个人账户的管理上政策有差异,所以省外的异地就医主要是解决住院的问题,所以个人账户还不能漫游。

        新华网:可以通过哪些渠道查询支持异地就医的医院?

        王艳君:省内外异地就医的医院和药店,我们都公布在云南省人力资源和社会保障厅的网站上,通过网站可以查询到相应的信息。另外医保也研发了一个手机APP(医保助手),医保助手上面也可以方便查询到几千家医院和药店的名称。

        新华网:的确是非常方便。云南省2009就启动了大病医保试点,2010省政府出台了居民大病的文件,目前云南大病的保险覆盖范围又是怎么样的?

        王艳君:大病补充医疗保险是医疗保险的补充和延伸,是城镇职工基本医疗保险的基础上,增加一个大病补充医疗保险。城镇职工基本医疗保险有一个封顶线,超过封顶线的医疗费用部分进入大病医保。

      城镇职工医保的大病险启动比较早,1999年省政府发布建立城镇基本医疗保险制度86号令以后,就相应出台了城镇职工大病补充医疗保险的规定,缴费标准是上年度职工平均工资的0.6%,这是用人单位缴费;个人缴费各地有相应的规定,省本级的规定是个人一年缴费是12元,这是城镇职工基本医疗保险和城镇职工大病补充医疗保险的缴费水平。

      城镇居民大病医保是在2007年启动的,因为居民医保的筹资水平相对较低,所以当时的保障水平也不是太高,依据城镇居民医保的参保需求,2009年省政府发布了建立城镇居民大病保险的文件,大概的缴费是30—50元每年,保险是保每年4—6万,2014开始城镇居民大病保险,保费是从基本医疗保险基金的节余当中来划拨,个人就不再缴费了。

      新型农村合作医疗制度也是一样的,在新农合的基础上建立大病险,目前新农合和城镇居民医保都有相应的大病保障,但是参保人个人是不需要缴费的,都是从基金的节余中来统一划拨,所以从2017年起城乡居民两项制度合并,建立城乡居民医疗保险制度,同样也要有相应的大病保险,同样个人也是不缴费的。

      新华网:医保与医疗机构如何更好地配合,为群众提供安全、有效、及时的医疗服务,下一步有什么打算?

      王艳君:医疗保险是社会保险的一个险种,但是它具有特殊性,并不是医保中心直接服务于参保人,参保人要享受相应的医保待遇,必须要通过医院和药店来实现,所以医院和医保中心都是为医疗保险参保人服务的两个机构。

      医保中心与医院之间每年要签订医疗保险服务协议,其中明确了怎样为参保人提供医疗保障和医疗保险服务的相应条款。我们每年跟医院都要针对医疗保险的服务协议进行协商,双方通过共同协商签订医疗保险服务协议,通过双方共同遵守医疗保险服务协议,第一是服务好参保人,第二是维护基金的安全和有效使用。此外,每年我们都要召开座谈会听取医院对医保政策、医保中心基金管理、拨付、对医院的考核等等方面的意见和建议,并进行完善。

        

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